Riscos provenientes do equívoco no uso de cloreto de potássio na reconstituição de fármacos para uso injetável

Resumo

 Erros de medicação são eventos evitáveis que levam ao uso inadequado do medicamento e, portanto, causam prejuízos à saúde dos pacientes. O cloreto de potássio parenteral tem sido um dos medicamentos mais frequentemente associados a erros de medicação, provocando acidentes fatais nos pacientes, sendo classificado como medicamento de alto risco. A maioria desses erros envolve a troca acidental do diluente adequado por solução de cloreto de potássio na reconstituição de medicamentos injetáveis. O objetivo deste trabalho é avaliar se ocorreram possíveis equívocos na reconstituição de fármacos em hospitais, por meio da determinação do potássio, e propor medidas de segurança para o uso deste medicamento. Hospitais encaminharam resíduos de dez amostras reconstituídas, em função do surgimento de efeitos adversos nos pacientes que receberam estes medicamentos, com suspeita de troca de diluente por cloreto de potássio para identificação dos fármacos e doseamento de potássio. Os resultados encontrados foram: 4 amostras apresentaram valores de potássio compatíveis com a solução de cloreto de potássio 19,1%, confirmando que houve erro na utilização de cloreto de potássio como diluente, o que pode ter resultado nos óbitos constantes nos relatórios médicos; 4 amostras apresentaram valores de potássio considerados normais; 2 amostras apresentaram resultados inconclusivos. Sugerem-se medidas como: informar o tipo e o volume do diluente para reconstituição do fármaco no rótulo, dispensação dos medicamentos com o diluente anexo previamente reconstituído ou fracionado (dose unitária), supervisão, pela equipe da enfermagem, do processo de reconstituição e ou diluição e manutenção da solução de cloreto de potássio em local de acesso restrito, reduzindo assim o número de ocorrências.