Resumen
Analisar as notificações de procedimentos inadequados em salas de vacina do Grupo de Vigilância Epidemiológica – GVE XXIX São José do Rio Preto e relacionar com as capacitações realizadas em sala de vacina. Estudo descritivo, exploratório, quantitativo, com 32 notificações categorizadas em: notificante, imunobiológico, profissional, usuário e finalização do caso. A maioria das notificações (68,7%) foi proveniente de unidades básicas de saúde. Dentre os imunobiológicos relacionados, 37,5% foram associados com as vacinas contra influenza A H1N1; em relação à ocasião do procedimento inadequado, 46,9% ocorreram durante as atividades de rotina, 46,9% executados por auxiliares de enfermagem; 71,9% dos profissionais participaram de capacitações em sala de vacina; 62,5% atuavam em sala de vacina entre 01 e 10 anos. Dentre os usuários que sofreram as inadequações de procedimentos, 46,9% tinham de 1 a 10 anos; 3,1% apresentaram algum sintoma, e todos evoluiram para cura. Em 2009 foram realizadas duas capacitações atingindo 71,2% dos municípios da região. Procedimentos inadequados durante a aplicação de vacinas são possíveis de ocorrer e o seu conhecimento torna-se importante para o aperfeiçoamento das capacitações com vistas à redução dos mesmos. Artigos sobre o assunto são escassos, apesar do relato de falhas na administração de medicamentos. A subnotificação merece planejamento de melhorias.
Citas
Aranda CMSS, Moraes JC. Rede de frio para a conservação de vacinas em unidades públicas do município de São Paulo: conhecimento e prática. Rev Bras Epidemiol [periódico na internet]. 2006 [acesso em: 21 jan 2011];9(2):172-85. Disponível em: http://www.scielo.br/ scielo.php?pid=S1415-790X2006000200004 &script=sci_abstract&tlng=pt.
Melo GKM, Oliveira JV, Andrade MS. Aspectos relacionados à conservação de vacinas nas unidades básicas de saúde da cidade de Recife/Pernambuco. Epidemiol Serv Saúde [periódico na internet]. 2010 [acesso em 21 jan 2011];19(1): 25-32. Disponível em: http://scielo.iec.pa.gov.br/pdf/ess/v19n1/ v19n1a04.pdf.
Silva BK, Silva JS, Gobbo AFF, Miasso AI. Erros de medicação: condutas e propostas de prevenção na perspectiva da equipe de enfermagem. Rev. Eletrônica de Enferm [periódico na internet]. 2007 [acesso em: 21 jan 211];9(3):712-23. Disponível em: http:// www.fen.ufg.br/revista/v9/n3/v9n3a11.htm.
Souza V, Moura FL, Flores ML. Fatores determinantes e conseqüências de falhas registradas na assistência de enfermagem: um processo educativo. Rev Min Enferm. [periódico na internet]. 2002 [acesso em: 21 jan 2011];6(1/2):30-34. Disponível em: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/ iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src= google&base=BDENF&lang=p& nextAction=lnk&exprSearch=10886& indexSearch=ID.
Farias GM, Costa IKF, Rocha KMM, Freitas MCS, Dantas RAN. Iatrogênias na assistência de enfermagem: características da produção científica no período de 2000 a 2009. Inter Science Place [periódico na internet]. 2010 [acesso em 21 jan 2011];3(11): 19-39. Disponível em: http://www.interscienceplace.org/index.php/ interscienceplace/article/viewArticle/165.
Monzani APS. A ponta do iceberg: o método de notificação de erros de medicação em um hospital geral privado no município de Campinas/SP [dissertação de mestrado]. Universidade de São Paulo: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, 2006. [acesso em 26 jan 2011] Disponível em: www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132 /tde-16082006-223547/.
Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN 311, de 08 de fevereiro de 2007. Aprova a Reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. [resolução na internet]. [acesso em 11 abr 2011]. Disponível em: http://site.portalcofen.gov.br/node/4345.
Bohomol E, Ramos LH. Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Rev Bras Enferm [periódico na internet]. 2007 [acesso em 21 jan. 2011];60(16):32-6. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid= S0034-71672007000100006&script= sci_abstract&tlng=e.
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Coordenadoria de Controle de Doenças. Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof° Alexandre Vranjac”. Divisão de Imunização. Ficha de Notificação de Procedimento Inadequado na Administração de Imunobiológicos. [acesso em 12 mar. 2012] Disponível em: ftp:// ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/imuni/ impressos/EAPV_FINOT_PROCINAD.pdf.
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof Alexandre Vranjac”. Relação dos grupos e subgrupos de Vigilância Epidemiológica (GVEs/SGVEs) [acesso em 11 abr 2011] Disponível em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/outros/ gves.htm.
Prefeitura Municipal de São José do Rio Preto. Conjuntura Econômica 2010. [acesso em 24 jan 2011] Disponível: http://www.riopreto.sp.gov.br/PortalGOV/do/ subportais_Show?c=146.
Ministério da Saúde. Portaria nº 648, de 28 de março de 2006. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS) [portaria na internet]. [acesso em 26 jan 2011]. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/ Port2006/GM/GM-648.html.
Araújo TME, Carvalho PMG, Vieira RDF. Análise dos eventos adversos pós-vacinais ocorridos em Teresina. Rev Bras Enferm [periódico na internet]. [acesso em 21 jan 2011];2007;60(4):444-8. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid= S0034-71672007000400016& script=sci_abstract&tlng=pt.
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof Alexandre Vranjac”. Informe técnico: campanha nacional de vacinação – vacina contra influenza A (H1N1) – vacine-se. 2010 [acesso em 24 jan 2011] Disponível em: ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/imuni/2 010/IF10_INFLU2603.pdf.
Coimbra JAH. Conhecimento dos conceitos de erros de medicação, entre auxiliares de enfermagem, como fator de segurança do paciente na terapêutica medicamentosa [tese de doutorado]. São Paulo: Escola de Enfermagem da USP; 2004. [acesso em 18 abr 2012] Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/83/ 83131/tde-02062004-165118/pt-br.php.
Feitosa LR, Feitosa JA, Coriolano MWL. Conhecimentos e práticas do auxiliar de enfermagem em sala de imunização. Cogitare Enferm [periódico na internet]. 2010 [acesso em 21 jan 2011];15(4):695-701. Disponível em: http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs-2.2.4/index.php/ cogitare/article/viewArticle/20370.
Santos L, Fernandes S. Programa de treinamento aos profissionais envolvidos no processo imunológico em salas de vacinação e rede de frio. Revista Fapciência [periódico na internet]. 2010 [acesso em 21 jan 2011];6(4):27-34. Disponível em: http://www.fap.com.br/fapciencia/006/ edicao_2010/004.pdf.
Ozaki LMTR, Shimo AKK, Guirardello EB, Araújo IEM. O papel do enfermeiro para minimizar riscos nas imunizações. In: 56. Congresso Brasileiro de Enfermagem. [acesso em 26 jan 2011] Disponível em: http://bstorm.com.br/enfermagem/indexp2. php?cod=62711&popup=1.
Ministério da Saúde. Imunização: calendário básico de vacinação da criança. [acesso em 26 jan 2011] Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visuali zar_texto.cfm?idtxt=21462.
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