REAÇÕES ADVERSAS GRAVES APÓS O USO DE UM ANTIEMÉTICO EM UM HOSPITAL MUNICIPAL DO ESTADO DE SÃO PAULO

Resumo

Reações adversas a medicamentos (RAM) são eventos nocivos e não intencionais decorrentes do uso de medicamentos em doses normalmente recomendadas. O presente trabalho mostra o relato de reações anafiláticas observadas por 2 dias em 3 pacientes de um hospital municipal do estado de São Paulo, após a administração de uma solução injetável de cloridrato de metoclopramida 5 mg/mL, acondicionada em ampolas de 2 mL. Os quadros clínicos foram evidenciados por cianose, edema bipalpebral, dificuldade respiratória, dificuldade de deglutição, rouquidão e roncos pulmonares, em diferentes graus de intensidade. A Vigilância Sanitária local foi notificada e solicitou a análise físico-química e microbiológica de amostrasdo lote utilizado. Foram realizados todos os ensaios preconizados pela Farmacopeia Brasileira 5ª edição, obtendo-se resultados satisfatórios. A ocorrência de RAM pode estar relacionada a muitos fatores, como condição clínica do paciente, forma de administração do medicamento e dosagem do fármaco. Diversos autores afirmam que a segurança no uso dos medicamentos deve levar em conta não só o conhecimento de sua eficácia e efeitos nocivos aceitáveis, mas também que seu processo de utilização seja adequado em todas suas etapas. No caso deste produto, a bula orienta com clareza que este não deve ser misturado como utros medicamentos na mesma seringa e a aplicação do conteúdo da ampola deve ser feita lentamente,num período de 1 a 2 minutos, para evitar o aparecimento de ansiedade e agitação transitória intensas, seguidas de sonolência. Estudos demonstram que falhas no uso de medicamentos podem ocasionar importantes agravos à saúde muitas vezes não relacionados com a segurança do produto, com impactos econômicos e sociais relevantes. Uma abordagem sistêmica de erros de medicação considera as limitações humanas e visa construir sistemas cada vez mais seguros, devendo ser adotada de forma planejada e contínua para implementação de melhorias.